Zgoda na przetwarzanie danych dotyczących zdrowia

I. Informacje ogólne

Zgodnie z przepisami ogólnego Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO) dane osobowe to wszystkie informacje o zidentyfikowanej lub możliwej do zidentyfikowania osobie fizycznej. Może tu chodzić o informacje prywatne, służbowe, gospodarcze, czynniki określające fizyczną, fizjologiczną, genetyczną, psychiczną, ekonomiczną, kulturową lub społeczną tożsamość osoby. Dane osobowe to zatem w szczególności imię i nazwisko, data urodzenia, adres, płeć, numer telefonu, numer rejestracyjny pojazdu, numer polisy, ale także dane dotyczące zdrowia.

W myśl art. 9 RODO dane dotyczące zdrowia są szczególnie chronione, a ich przetwarzanie jest zabronione, chyba że osoba, której dane dotyczą wyrazi na to zgodę.

Przetwarzanie i rejestrowanie Państwa danych medycznych w ramach obowiązującej nas Umowy jest niezbędne do oceny i zawarcia ochrony ubezpieczeniowej, a także do wypełnienia zobowiązań wobec Ubezpieczyciela.

Wyrażona przez Państwa zgoda może być wycofana w dowolnym momencie.

II. Zgoda na przetwarzanie danych

1. Niniejszym wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dotyczących stanu zdrowia przez Athena Sp. z o.o. z siedzibą w Poznaniu ul. Winklera 18 (60-246), zarejestrowaną w rejestrze przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonym przez Sąd Rejonowy Poznań – Nowe Miasto i Wilda w Poznaniu, VIII Wydział Gospodarczy pod nr KRS: 0000166079, NIP: 782-20-29-074, REGON: 631047533, kapitał zakładowy: 60.000 zł, w celu pośrednictwa w zawarciu i wykonaniu umowy ubezpieczenia.
2. Wyrażam zgodę na udostępnianie ww. danych Spółce GrEco International Holding AG z siedzibą w Wiedniu (Austria) jako spółce zarządzającej i kontrolującej oraz świadczącej usługi IT dla całej Grupy GrEco, a także Towarzystwo Ubezpieczeniowym w celu i zakresie niezbędnym do zawarcia u wykonywania umowy ubezpieczenia, w tym w sprawach o odszkodowanie.
3. Podaję dane osobowe dobrowolnie i oświadczam, że są one zgodne z prawną. Zapoznałem/am się z treścią klauzuli informacyjnej, w tym z informacją o celu i sposobach przetwarzania danych osobowych oraz prawie dostępu do treści swoich danych i prawie do ich poprawienia.
4. Oświadczam jednocześnie, że zostałem poinformowany/a, że mogę w dowolnym momencie wycofać zgodę na przetwarzanie moich danych oraz że wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przez jej wycofaniem.

______________________________________
(miejscowość, data)

______________________________________
(imię i nazwisko oraz podpis osoby składającej oświadczenie)

Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych osobowych

I. Dane kontaktowe
Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Athena
Sp. z o.o. (dalej jako Administrator) z siedzibą w Poznaniu ul. Winklera 18 (60-246), zarejestrowana w rejestrze przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonym przez Sąd Rejonowy Poznań – Nowe Miasto i Wilda w Poznaniu, VIII Wydział Gospodarczy pod nr KRS: 0000166079, NIP: 782-20-29-074, REGON: 631047533, kapitał zakładowy: 60.000 zł.

II. Cele i podstawy przetwarzania danych
1. Podanie Pani/Pana danych osobowych jest dobrowolne, ale niezbędne w celu realizacji zlecenia brokerskiego/umowy o likwidację szkód/udzielonego pełnomocnictwa oraz w celu wykonania przewidzianych w nim/niej zadań. Konsekwencją niepodania danych osobowych będzie brak możliwości pośrednictwa przy doprowadzeniu do realizacji zlecenia brokerskiego czy też umowy o likwidację szkód/udzielonego pełnomocnictwa.
2. Pani/Pana dane osobowe będą przekazywane innym podmiotom jedynie w zakresie wynikającym ze zlecenia. Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych mogą̨ być́ zakłady ubezpieczeń́ lub zakłady reasekuracji, Komisja Nadzoru Finansowego, Ubezpieczeniowy Fundusz Gwarancyjny, Centralna Ewidencja Pojazdów, Rzecznik Finansowy, organy administracji państwowej, dostawcy usług assistance oraz inne podmioty w zakresie w jakim jest to konieczne dla prawidłowego wykonania zlecenia. Ponadto podmioty przetwarzające dane osobowe na zlecenie administratora, m.in. dostawcy usług IT, dostawcy usług archiwizacji dokumentacji, likwidacji szkód, podmioty przetwarzające dane w celu windykacji należności, kancelarie prawne świadczące wsparcie prawne, rzeczoznawcy majątkowi lub medyczni, agencje marketingowe, czy też agenci ubezpieczeniowi – przy czym takie podmioty przetwarzają̨ dane na podstawie umowy z administratorem i wyłącznie zgodnie
z poleceniami administratora.
3. Dodatkowo, odbiorcą Pani/Pana danych osobowych będzie Spółka GrEco International Holding AG z siedzibą w Wiedniu (Austria) jako spółka zarządzająca i kontrolująca oraz świadcząca usługi IT dla całej Grupy GrEco oraz Towarzystwa Ubezpieczeniowe prowadzące mowę ubezpieczenia i działający na jego lub na nasze zlecenie Rzeczoznawcy.
4. Pani/Pana osobowe będą przetwarzane przez nas m.in. przez okres trwania umowy i dodatkowo przez okres przedawnienia wszelkich roszczeń wynikających z tej umowy oraz do momentu wygaśnięcia obowiązku przechowywania dokumentów wynikających z przepisów prawa. W sytuacji, gdy podstawą przetwarzania jest zgoda osoby, której dane dotyczą, do dnia cofnięcia zgody lub ustania celu, dla którego zgoda została wyrażona.
5. Pani/Pana dane osobowe nie podlegają zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu.

III. Zakres przysługujących praw
1. Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych osobowych, prawo do żądania od Administratora ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego na postawie zgody przed jej cofnięciem. Realizacja tych praw odbywa się za pośrednictwem Administratora.
2. Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy RODO.

We wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych, w szczególności w sprawie skorzystania z praw związanych z przetwarzaniem danych, można skontaktować się z Administratorem danych osobowych:
a) pisemnie, na adres ul. Winklera 18, 60-246 Poznań
b) za pośrednictwem adresu e-mail: kontakt@athena.pgb.pl